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申請者の基本情報

氏名必須
属性必須
【学生の方のみ※必須】
学校名 学年
【社会人の方のみ※必須】
現（前）勤務先
現住所必須
郵便番号　※ハイフン無しの半角数字7桁
〒
都道府県
市町
町名字名番地
建物名　※任意
電話番号必須
※ハイフン無し

※日中に連絡可能な電話番号を入力してください。

出身地（都道府県）必須

※「その他」を選択された方は、最下部の連絡事項に「出身地」を入力してください。

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申請する経費

（1）必須
日付
月
日
公共交通機関
出発地（空港、駅名など）
到着地（空港、駅名など）
領収書金額（税込）※半角数字
備考（往復、宿泊費の場合はその旨記載）
（2）
日付
月
日
公共交通機関
出発地（空港、駅名など）
到着地（空港、駅名など）
領収書金額（税込）※半角数字
備考（往復、宿泊費の場合はその旨記載）
（3）
日付
月
日
公共交通機関
出発地（空港、駅名など）
到着地（空港、駅名など）
領収書金額（税込）※半角数字
備考（往復、宿泊費の場合はその旨記載）
（4）
日付
月
日
公共交通機関
出発地（空港、駅名など）
到着地（空港、駅名など）
領収書金額（税込）※半角数字
備考（往復、宿泊費の場合はその旨記載）
（5）
日付
月
日
公共交通機関
出発地（空港、駅名など）
到着地（空港、駅名など）
領収書金額（税込）※半角数字
備考（往復、宿泊費の場合はその旨記載）
（6）
日付
月
日
公共交通機関
出発地（空港、駅名など）
到着地（空港、駅名など）
領収書金額（税込）※半角数字
備考（往復、宿泊費の場合はその旨記載）
（7）
日付
月
日
公共交通機関
出発地（空港、駅名など）
到着地（空港、駅名など）
領収書金額（税込）※半角数字
備考（往復、宿泊費の場合はその旨記載）
（8）
日付
月
日
公共交通機関
出発地（空港、駅名など）
到着地（空港、駅名など）
領収書金額（税込）※半角数字
備考（往復、宿泊費の場合はその旨記載）
（9）
日付
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日
公共交通機関
出発地（空港、駅名など）
到着地（空港、駅名など）
領収書金額（税込）※半角数字
備考（往復、宿泊費の場合はその旨記載）
（10）
日付
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日
公共交通機関
出発地（空港、駅名など）
到着地（空港、駅名など）
領収書金額（税込）※半角数字
備考（往復、宿泊費の場合はその旨記載）

振込先情報

※金融機関名・支店名・預金種別・口座番号・口座名義は預金通帳等で必ず確認してください。

※口座情報に誤りがあった場合、支援金のお支払いが遅延する可能性があります。

※振込先の口座は依頼人ご本人の口座に限ります。

振込先金融機関名必須
本・支店名必須
預金種別必須
口座番号必須
口座名義人（漢字）必須
口座名義人フリガナ必須

※使用可能な記号
ピリオド「．」、左括弧「）」、右括弧「（」、ハイフン「－」、スラッシュ「／」、カンマ「，」、濁点「゛」、半濁点「゜」

添付書類について

１．現住所を証明する書類必須

（住民票のコピー、住所記載のある本人宛公共料金領収書等）

※ １ファイルは必須
※ ファイル名に、縦棒「|」、ピリオド「.」は使用不可。
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2
２．通帳の写し（口座名義人及び口座番号が確認できるもの）必須

※通帳の金融機関名、支店名、預金種別、口座番号、口座名義の情報が確認できるページの写し。
※インターネットバンキングの場合、上記の情報が分かるサイトページの写し。

※ ファイル名に、縦棒「|」、ピリオド「.」は使用不可。
３．領収書必須
※ １ファイルは必須
※ ファイル名に、縦棒「|」、ピリオド「.」は使用不可。
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就職活動情報

※滞在期間内に複数企業（事業所）で活動を行った場合は、各項目についてすべての活動の情報を記載してください
実施した活動必須
（1200文字まで）
活動の実施場所（市町村）必須
企業（事業所）名必須
企業の対応部署名
企業の担当者名必須
連絡事項
（1200文字まで）

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